※出荷作物（品種）ごとに送信ください。
≪生産者情報≫ 生産者番号（必須）
生産者名（必須）
メールアドレス（必須）
連絡先電話番号（必須）
－－－－－－－－－－－－－－－－ ≪作物情報≫ ■作物名 ※こちらに入力した作物名で値札ラベルの品目登録および売上報告をします。
■栽培圃場住所 郵便番号（必須）
都道府県（必須）
市区町村以降の住所（必須）
－－－－－－－－－－－－－－－－ ■作付面積 a
－－－－－－－－－－－－－－－－ ■種子と苗 種子から栽培苗から栽培
■種子または苗の入手先 JAから購入自家採取その他（下欄に入手先を入力）
－－－－－－－－－－－－－－－－ ■管理作業 ・播種 ・定植 ・収穫
－－－－－－－－－－－－－－－－ ■出荷予定期間 頃～ 頃まで
－－－－－－－－－－－－－－－－ ■土づくり ❶土づくり：改良資材（肥料）名 実施月日 ............................ ❷土づくり：改良資材（肥料）名 実施月日 ............................ ❸土づくり：改良資材（肥料）名 実施月日
－－－－－－－－－－－－－－－－ ■元肥 ❶元肥：肥料名 実施月日 ............................ ❷元肥：肥料名 実施月日
－－－－－－－－－－－－－－－－ ■追肥 ❶追肥：肥料名 実施月日 ............................ ❷追肥：肥料名 実施月日
－－－－－－－－－－－－－－－－ ■病害虫防除 ❶病害虫防除：防除資材（農薬）名 実施月日 1回目 2回目 3回目 合計 回 ............................ ❷病害虫防除：防除資材（農薬）名 実施月日 1回目 2回目 3回目 合計 回 ............................ ❸病害虫防除：防除資材（農薬）名 実施月日 1回目 2回目 3回目 合計 回 ............................ ❹病害虫防除：防除資材（農薬）名 実施月日 1回目 2回目 3回目 合計 回 ............................ ❺病害虫防除：防除資材（農薬）名 実施月日 1回目 2回目 3回目 合計 回
－－－－－－－－－－－－－－－－ ■雑草防除 ❶雑草防除：防除資材（農薬）名 実施月日 1回目 2回目 3回目 合計 回 ............................ ❷雑草防除：防除資材（農薬）名 実施月日 1回目 2回目 3回目 合計 回 ............................ ❸雑草防除：防除資材（農薬）名 実施月日 1回目 2回目 3回目 合計 回 ............................ ❹雑草防除：防除資材（農薬）名 実施月日 1回目 2回目 3回目 合計 回 ............................ ❺雑草防除：防除資材（農薬）名 実施月日 1回目 2回目 3回目 合計 回
－－－－－－－－－－－－－－－－ ■その他、特記事項がございましたらこちらにご入力ください。
≪入力内容最終確認≫ 以下のチェックボックスにチェックを入れてください。 栽培履歴を正しく入力しました。
この下の「送信」ボタンを押下しますと、送信ボタンの下に送信状況が表示されますので必ずご確認ください。 正しく送信できると、入力したメールアドレスに提出完了メールが自動送信されます。 しばらく待っても提出完了メールが届かない場合はメールアドレスの入力を間違えている可能性がありますので、もう一度入力して送信してください。
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